导读：2016年国家发布了《推进医疗服务价格改革的意见》，支付方式改革是医改的一个非常重要的环节，也必将深刻的影响未来伟德1946手机版英国的发展趋势，近期多地密集出台支付方式改革政策。支付方式大变革，公立医院将面临新的严峻的挑战。

　　医改在这几年，可以说每天都有新变化，每时都有新政策，为的是更好的实现医改目标。其中医保支付方式改革就是一个极其重要的政策。每到年底，就会有地方爆出来，医院因为医保用完，就婉拒病人，或者要求支付现金。医院也为难，因为确实用多了，用超了，需要医院贴钱啊，有不合理收费还要被处罚。医院的管理者在这个层面上，还是要更多研究医保政策，医保政策用好，能够给医院的运营带来好处，如果医保政策掌握不到位，最后产生扣款罚款等。

　　支付方式改革的先行试点

　　2004年开始，江苏省淮安市就开始探索按病种付费来控制解决医保收不抵支的问题。陕西省镇安县2007年起实施单病种定额付费。2010年10月河南省宜阳县也开始了单病种付费改革。2011年国家启动了按病种收费方式改革试点工作，要求各地积极选择部分病种进行试点，取得初步成效，对规范诊疗行为和控制医药费用不合理增长起到了积极作用。2011年安徽省新农合对65组重大疾病实施按病种付费。福建三明在2013年和2014年先后出台了“单病种付费制度”和“患者次均门诊/住院费标准制度”。

　　2004年以来云南省禄丰县在新农合支付方式改革方面进行来门诊总额付费和住院按床日付费的探索，2013年开始推动DRGS付费方式。北京在北京大学第三医院等6家医院启动按病种分组付费（DRGs）试点工作，共计106个病组实行DRGs结算；河南省选择30个常见病，在30所医院进行按病种付费试点等。

　　支付方式改革的政府要求

　　2016年7月6日，国家发展改革委会同国家卫生计生委、人力资源社会保障部、财政部发布《推进医疗服务价格改革的意见》提到“2016年底，城市公立医院综合改革试点地区实行按病种收费的病种不少于100个”。但这项工作的推进显然并不顺利，因为到2016年底，还有很多地区没有实施按病种付费。

　　2017年1月10日国家发改委、卫生计生委、人力资源社会保障部下发了《关于推进按病种收费工作的通知》（发改价格〔2017〕68号）。要求各地要在前期改革试点基础上，进一步扩大按病种收费的病种数量，重点在临床路径规范、治疗效果明确的常见病和多发病领域开展按病种收费工作，鼓励将日间手术纳入按病种收费范围。各地二级及以上公立医院都要选取一定数量的病种实施按病种收费，城市公立医院综合改革试点地区2017年底前实行按病种收费的病种不少于100个。各地要抓紧制定推进按病种收费的实施细则，于2017年6月底前向社会公布并组织实施。并遴选了320个病种，供各地在推进按病种收费时使用。

　　支付方式改革的各地响应

　　国家不断要求按照病种来收费，不少地方也确实动起来了。

　　浙江省：2017年10月13日浙江省下发《关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革实施方案》。要求从今年起，浙江省全面推行以按病种(病组)付费为主的多元复合式医保支付方式。

　　四川省：2017年12月13日，四川省下发《关于推进省管公立医院按病种收付费改革的通知（川发改价格〔2017〕626号）》，要求在省管三级甲等公立医院、成都军区总医院、解放军第四五二医院推出甲状腺全切术等101个病种，实行按病种收费。凡主诊断、主操作符合按病种收费的病例纳入按病种收费范围。

　　甘肃省：2017年11月3日，甘肃省印发《甘肃省推进按病种收费工作实施方案》的通知（甘发改收费〔2017〕977号），要求参照国家遴选的320个病种目录（见附件）内选择，也可结合本地实际自主选择已经开展比较成熟的病种，到2017年底，各市开展按病种收费的病种数量不少于100个。

　　湖北省：2017年12月27日，湖北省决定从31日起，在全省213家二级以上城市公立医院，启动按病种收费改革。这也意味着，同济医院、协和医院、省人民医院、中南医院、解放军武汉总医院等将实现首批101个病种收费同价。

　　黑龙江省：2017年12月28日，黑龙江省下发《关于在哈中省直公立医院实施按病种收付费等有关问题的通知》，明确自12月31日起，在哈中省直二级以上公立医院的103个病种实施按病种收付费。凡主诊断、主操作符合103个病种，均应纳入按病种收付费范围。

　　山东省：2017年12月29日济南市下发了《山东省关于济南市公立医疗机构按病种收费有关问题的通知》，要求从12月31日起，105个病种凡主诊断、主操作符合实施按病种收费的患者，均应纳入按病种收费范围。青岛市也来了，自2018年1月1日起，青岛市二级及以上公立医院试行按病种收费政策。此举将有利于推进青岛市医疗服务定价方式改革，控制医疗费用不合理增长，减轻患者负担。

　　广西省：2017年12月20日印发的《广西壮族自治区物价局卫生和计划生育委员会人力资源和社会保障厅关于进一步推进我区按病种收付费工作的通知》，进一步落实按病种付费改革，规定在自治区二、三级公立医疗机构实施127个病种的按病种付费，自2017年12月20日起试行二年。

　　海南：2017年12月29日，为进一步推进海南省医疗保险付费方式改革工作，经研究，决定海南省城镇从业人员、城镇居民（三亚市、洋浦开发区及陵水县为城乡居民）基本医疗保险开展住院按单病种付费工作。首批制定支气管扩张等100个病种的医保支付定额标准。

　　河南省：1月2日，河南省下发《关于推进按病种收费改革工作及有关事项的通知》（以下简称《通知》），即日起在全省公立医院启动按病种收费改革，这意味着全省公立医院将实现首批142个病种收费同价。

　　宁夏：2018年1月3日，为推进医疗服务定价方式改革，逐步建立多种方式相互补充的定价机制，进一步引导公立医院加强管理、规范医疗行为，控制医疗费用不合理上涨，宁夏于1月1日起在三级甲等公立医院试行按病种收付费改革，第一批将推出107个病种。

　　贵州：2018年1月9日，贵州省下发《关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的实施意见》，明确全省将全面推进多元复合式医保支付方式改革，重点推行按病种付费。

　　江西：2018年1月15日，江西省出台《关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的实施意见》，明确我省将全面推行总额控制下的多元复合式医保支付方式，重点推行住院、门诊大病按病种付费，完善按人头、按床日等多种付费方式。

　　按病种付费下医院的精益突围

　　按病种收费属于“打包式”收费，包含患者住院期间所发生的诊断与治疗等全部费用，即从患者入院，按病种治疗管理流程接受规范化诊疗最终达到疗效标准出院，整个过程中所发生的诊断、治疗、手术、麻醉、检查检验、护理、床位、药品、医用材料等各种费用。医院不得在病种费用标准外另行收费。在开展按疾病诊断相关分组付费试点过程中，应按疾病病情严重程度、治疗方法复杂程度和实际资源消耗水平等进行病种分组。推行按病种(病组)付费是一种定额付费，好处是先定下患者需要支付的总费用，从而倒逼医生主动控制过度医疗，控制医疗费用不合理增长。可以想见，当一道道加在医院头上的紧箍咒发力之后，医院的日子会越来越难过的，尤其是总额付费、按病种付费等支付方式改革之下，医院的日子会很难。但也不是没有解，这时候就会促进建立真正的现代伟德1946手机版英国制度，不能向医保要钱，只能向管理要钱，向管理要效益，精益管理会是一个我们突围的机会。

　　精益医疗是一种以日本丰田汽车制造系统(Toyota  Production System,TPS)为出发点的一种管理方式，其经营重点是基于创造顾客最高价值为出发点，故强调减少浪费，提升效率，以需求拉升为基础的一种服务模式。将此精神和方法借用在医疗服务上的管理称之为精益医疗管理(Lean Management, 又称精实医疗管理)。丰田给精益下的最为简洁、精美的定义包括两个部分：彻底消除浪费和尊重员工。然而，我们的医疗系统还有很大的浪费，这些浪费在消耗着我们的优质资源，只要你够把这些浪费打掉，我们就会有一定的结余，医院也才能够有序的发展。在新的一年，伟德1946手机版英国的重要性会更加突出，只有更好的管理才能够拯救经营困难的医院。

　　按病种付费下医院需要配备经营助手

　　讨论到关于按病种付费，有网友打趣的说：“现在医生都要一手拿手术刀，一手拿计算器”。诚然这显示了未来医院经营中，日常经济管理的重要性。在医保按病种付费等支付方式改革的背景下，如果医务人员在给患者提供治疗的时候不考虑整体的费用的话，很有可能出现入不敷出的，自己贴钱的可能性，医保的支付是按照病种，给一个总额，在这个总额下，多的自己承担，结余的留在医院。一个病按照病种付费，你用超了，数字是上去了，但是还得自己贴钱。管好了，数字增长可能不多，但质量上去了，结余是增加的，利润率是提高的。

　　而这个基数也通常是要经过大数据的测算同时和当地的经济消费和医保筹资额度相匹配的，医院在未来要获得一定的利润空间就必须精打细算。管理者，对医保的认识如不到位，只看表面的增长，但是没有看到财务数字背后医疗费用的质量问题将会出现新的困境。所以医生当然不一定要一手拿手术刀，一手拿计算器，但是一个科室可能真的需要配备一个会精打细算的人，这个人可能不一定是医务人员，他更需要掌握的是科室经营的分析和计算，这是台湾长庚医院的经营助手。长庚医院的成功秘诀之一就是在临床科室有一个精打细算的科室经营助手，助手负责分析科室的运营情况，主任负责科室的医疗业务，与科室负责人形成合力，一个管医疗质量，一个管科室效益。

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　　何谓医保支付方式？

　　医保支付方式是一门科学，是指参保人在接受医疗服务提供者服务后，有医保机构作为第三方替参保人向医药服务提供者支付医疗费用的方式。支付方式主要由支付单位、支付价格、支付范围构成。各国卫生发展的实践证明，支付方式的改革可以改变医疗服务的行为，推动医疗卫生机构规范服务，控制医药费用不合理增长。支付方式的改革，可以有效的控制不合理费用上涨，对控制医保基金的风险，提高保障水平，改善保障绩效是据有重要意义的。支付方式对医疗机构有激励约束机制、风险分担机制、自我控费机制、质量保证机制。为此支付方式改革也就成为本轮医改的一个重要突破点。医保支付机制按照时间可以分为后付制和预付制。常用的支付方式有五种；按服务项目付费、总额付费、按单元付费（人头付费、按床日付费）、按病种付费和按绩效付费。其中按项目付费属于后付制，也是我们现在最常用的一种方式。

　　按病种付费的支付方式

　　这里我们要说的是按病种付费，改种付费方式以病种为计费单位，在疾病分级基础上制订病种付费标准额，医保机构按照标准额支付给医疗服务提供方。按病种付费也是当下国际上常用的方式，常用于住院服务，其中包括单病种付费，以及疾病诊断相关组付费（DRGS）都属于这个范畴。按病种收费是推进医疗服务定价机制改革、建立多种形式并存定价方式的重要内容，是控制医疗费用不合理增长、减轻患者负担的重要手段。开展按病种收费方式改革是推进医疗服务定价机制改革的重要举措，有利于促进医疗机构建立合理成本约束机制，有利于规范医疗机构临床诊疗行为，有利于控制医药费用不合理增长，减轻患者医药费用负担。